Insufficienza cardiaca, nuove prospettive per il paziente

di Maria Grazia Elfio

L’assistenza meccanica ventricolare negli ultimi 15 anni ha registrato importanti evoluzioni sul piano delle innovazioni tecnologiche, ma anche delle prospettive di sopravvivenza per i pazienti in attesa di trapianto di cuore e, altresì, per quelli che non sono ad esso candidabili. Al centro dei riflettori, l’impianto VAD che ha imposto anche una rivisitazione nella gestione dei pazienti impiantati da parte delle cardiologie ospedaliere del territorio.

Questi i focus centrali del workshop che ha visto riuniti cardiochirurghi, cardiologi clinici ed emodinamisti, insieme a Caltanissetta, con l’obiettivo di aumentare le conoscenze e, quindi, migliorare la qualità delle perfomance assistenziali dei cardiologi ospedalieri alle prese con pazienti portatori di VAD: attualmente 25 in Sicilia per un totale di 50 impiantati dal 2013 ad oggi.

Gli anni ’90 hanno visto la definitiva affermazione dei dispositivi VAD (Ventricular Assist Devices) quali pompe cardiache artificiali in grado di fornire un adeguato supporto circolatorio rispondendo largamente a molti dei requisiti richiesti ad un cuore artificiale ideale: dal 1994 l’impianto VAD è in grado di rendere deambulante e largamente autonomo il paziente, permettendone la completa riabilitazione e l’eventuale dimissione dall’ospedale. Dal 2002, sulla base dei risultati dello studio REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure) l’assistenza meccanica al circolo è stata approvata anche come terapia sostitutiva (“destination therapy”) del Trapianto Cardiaco in pazienti non candidabili ad esso.

Sergio Sciacca, cardiochirurgo e responsabile del programma di “Assistenza Ventricolare Sinistra, del Dipartimento della Chirurgia Cardiotoracica dell’ISMETT, guidato da Michele Pilato, che ha introdotto i lavori del corso, ripercorrendo la storia e le innovazioni tecnologiche della VAD, illustrandone, in sostanza il suo funzionamento, attraverso una simulazione pratica con l’ausilio di un modellino afferma: “L’impianto VAD o assistenza ventricolare sinistra è sostanzialmente una macchina, ovvero un ventricolo artificiale, che rappresenta una valida opzione terapeutica nei pazienti in attesa di un futuro trapianto (bridge therapy), in sostanza ponte al trapianto cardiaco, o addirittura la cura definitiva (destination therapy) in quelli non candidabili al trapianto per ragioni di età, o in presenza di altre patologie gravi e/o terminali, da valutare caso per caso, vedi ad esempio quelle tumorali.

In quest’ultimo caso – continua Sciacca – il paziente vivrà il resto della vita con l’apparecchio elettronico collegato. Il Vad, infatti, permette una mobilità corporea notevole: lo strumento, estremamente ridotto anche nelle sue componenti intracardiache, si alimenta attraverso un sottile cavo (4 mm di diametro) che emerge dall’addome, collegato all’unità di controllo. Quest’ultima è applicata ad una cintura e alimentata da batterie”. Sui pazienti candidabili all’impianto VAD Sciacca aggiunge: “Sono candidabili all’impianto di un device di Assistenza Ventricolare Sinistra i pazienti dai 18 ai 70 anni di età affetti da grave insufficienza cardiaca avanzata che manifestano una severa limitazione delle capacità funzionali quali la dispnea (affanno), da sforzo lieve o a riposo, oppure segni come edemi declivi, ascite, versamenti pleurici o pericardici, a causa di patologie primitive congenite o genetiche, caratterizzate da un precoce deterioramento delle cellule del tessuto cardiaco, o i pazienti colpiti da patologie secondarie come l’infarto miocardico acuto. Quando impiantato come ponte al trapianto (Bridge To Transplant) il VAD si associa ad una sopravvivenza ad un anno tra l’85%  ed il 90%  e del 70% a tre anni”.

Ma qual è la differenza tra l’Assistenza Ventricolare Sinistra ed il Cuore artificiale? 

“Tecnicamente – spiega Sciacca – il cuore artificiale totale prevede il completo espianto del cuore nativo e la sua sostituzione con una pompa artificiale, mentre la VAD permette di lasciare il cuore del paziente in sito ed il posizionamento del dispositivo nell’apice del ventricolo sinistro ne sostituisce la funzione”.

“Certamente – aggiunge Francesco Clemenza, responsabile della cardiologia dell’ISMETT – l’impianto LVAD  ha offerto strumenti strategici nella gestione dell’insufficienza cardiaca, ma impone di condividere informazioni fondamentali, affinché le cardiologie del territorio possano adeguatamente gestire questi pazienti qualora pervenissero alla loro attenzione. Da qui questo evento che rientra nell’ambito del programma formativo ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri) dedicato all’insufficienza cardiaca con l’obiettivo di migliorare il modello assistenziale integrato non soltanto a scopo preventivo degli eventi avversi che si possono verificare nei pazienti portatori di VAD, anche per evitare re- ospedalizzazioni, ma altresì per approntare le giuste misure qualora uno di essi si presenti in un Pronto Soccorso della Regione”.

“Tutti i pazienti – sottolinea Clemenza – portatori di Assistenza Ventricolare Sinistra residenti nella Regione sono monitorati da un sistema diciamo così di tracciabilità informatica dei dispositivi impiantati, che segnala eventuali malfunzionamenti del dispositivo meccanico. In tal caso l’ingegneria biotecnica rileva il problema e siamo noi stessi a chiamare i pazienti. Inoltre, tutti i pazienti portatori dei dispositivi (device) meccanici, residenti nella Regione, vengono segnalati ai pronto soccorsi del territorio, cosicché se per via di un qualsiasi malessere essi dovessero accedere ai pronto soccorsi, si possano evitare manovre che vadano a danneggiare il dispositivo o eventi avversi (tipo tagliare i cavi di alimentazione della Vad durante le fasi del soccorso). In ogni caso, i pazienti portatori di VAD e i loro famigliari hanno a disposizione un numero sempre attivo, h 24, per 7 giorni su 7, a cui fare riferimento, gestito da coordinatori infermieristici specializzati, che in presenza di segnalazione di anomalie, o problemi di salute di questi pazienti attiveranno il network di specialisti dedicati, o, se sufficiente, daranno essi stessi le opportune indicazioni del caso. In tal senso il ruolo dell’infermiere specializzato che coordina è fondamentale per lo standard di qualità e di funzionamento del programma”.