Incontinenza urinaria, tossina botulinica opzione efficace e sicura

È una patologia per la quale, nelle sue diverse forme, si prova vergogna e imbarazzo e per questo molto spesso chi ne soffre non va dal medico. Persino con la convinzione che, in particolare per le donne più avanti con gli anni, in fondo faccia parte degli “acciacchi” dovuti all’età.

L’incontinenza urinaria è un problema sanitario e sociale di enormi dimensioni (è tra le 5 patologie più costose e diffuse al mondo) che registra molto “sommerso” non diagnosticato e che invece potrebbe essere contrastato in modo significativo.

Ne sono convinte la Società Italiana di Urodinamica, la Fondazione SIU Urologia, l’Associazione italiana di Urologia ginecologica e del Pavimento pelvico e la Fondazione Italiana Continenza che hanno presentato le prospettive offerte dai nuovi modelli di assistenza sul territorio che, molto lentamente, stanno realizzando alcune regioni italiane per utilizzare nuove soluzioni terapeutiche poste interamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

Nonostante i costi, sanitari e sociali, dell’incontinenza sembra che le istituzioni fatichino ancora a riconoscerla come una patologia pesantemente invalidante.

Per il mese di novembre è prevista la chiusura dei lavori del tavolo ministeriale sull’Incontinenza urinaria da cui è attesa l’elaborazione di un corposo documento indirizzato alle Regioni. Al centro del testo l’ipotesi di costituire in ogni regione italiana una rete assistenziale ad hoc sul modello del Piemonte. Il Piemonte è stata infatti la Prima Regione ad istituire sul territorio Centri dedicati all’incontinenza urinaria e la prima ad aver deliberato l’istituzione di un percorso di presa in carico (PAC – Pacchetto ambulatoriale complesso) per l’incontinenza urinaria da urgenza e neurologica, con l’obiettivo di utilizzare da subito la recente opzione di rimborsabilità della terapia con tossina botulinica, già autorizzata per questa patologia, che si è dimostrata efficace per queste forme di incontinenza.

“La definizione e l’approvazione di un pacchetto ambulatoriale per la terapia con tossina botulinica serve quindi – spiega Andrea Tubaro, professore di Urologia alla Sapienza Università di Roma – da un lato a garantire la presa in carico del paziente lungo tutto il percorso diagnostico e terapeutico, ma dall’altro a far sì che anche i conti, alla fine, tornino per garantire sostenibilità, qualità ed equità di accesso”.

“Invece di assumere farmaci o indossare pannoloni, in caso di incontinenza da urgenza o neurologica, avrà – sottolinea Mauro Cervigni, Segretario scientifico dell’AIUG e Responsabile Centro Medicina e Chirurgia Ricostruttiva Pelvica Femminile del Policlinico Gemelli di Roma – un risultato risolutivo quasi immediato, in genere entro due, massimo tre settimane, e durevole per 6/12 mesi, ad un costo a carico del Servizio sanitario nazionale e non del paziente anche per tutti gli esami necessari prima del trattamento e nel successivo follow-­‐up”.

Quando andare dal medico?

“Come  tutte  le  cose  della  vita – chiarisce  Mauro  Cervigni,  Segretario  scientifico  AIUG  e Responsabile Centro Medicina e Chirurgia Ricostruttiva Pelvica Femminile del Policlinico Gemelli di Roma – esiste una gradualità. Le forme iniziali, lievi, non destano particolari preoccupazioni e generalmente non richiedono ricovero e cura. Un’incontinenza che necessita, invece, l’utilizzo di ausili come i pannoloni o impedisce la normale vita relazionale è ben altro conto. Un disagio che purtroppo crea molti problemi anche in termini di assenteismo dal posto di lavoro.

Poi ci sono altri motivi di preoccupazione e sono quando compaiono delle patologie concomitanti frequenti come le infezioni urinarie o, talvolta, difficoltà nei rapporti sessuali. Tutti elementi che ci dicono che è il caso di andare dal medico.

L’incontinenza poi, non dimentichiamolo – ricorda Cervigni – potrebbe anche essere sintomo di un problema ancor più grande che potrebbe riguardare l’apparato urinario alto, ossia i reni. Quindi, finché il problema rimane circoscritto alla vescica e rimane nell’alveo dell’incontinenza, gravi conseguenze di salute non ce ne sono. Ma se invece compaiono cistiti abbastanza “ribelli” o problemi che possono interferire con la funzionalità renale è chiaro che la patologia rischia di diventare più ingravescente e come tale deve essere trattata il prima possibile”.

“È attivo – osserva Enrico Finazzi Agrò, professore di Urologia all’Università Tor Vergata di Roma – un portale dedicato a questa patologia che si chiama www.curaincontinenza.it, dove è possibile trovare moltissime informazioni sull’incontinenza e soprattutto dove è possibile accedere a una sorta di test di autodiagnosi attraverso cui capire se e che tipo di incontinenza si ha. Non manca naturalmente un link che può indirizzare il cittadino al centro più vicino a casa per avere una diagnosi corretta e, possibilmente, risolvere il problema”.

Purtroppo però, secondo le Società scientifiche promotrici dell’Appello alle Istituzioni, oggi il problema di fondo è questo:

“I messaggi pubblicitari lasciano intendere che un assorbente rappresenti la soluzione. Ma purtroppo non è così. Inoltre l’Italia è l’unico paese europeo in cui i cittadini non hanno alcun rimborso dal Servizio sanitario nazionale per i farmaci comunemente usati contro l’incontinenza, una delle tante anomalie di questo paese. Viceversa, gli ausili sono gratuiti. Gravando peraltro sul sistema assistenziale pubblico per centinaia di milioni di euro all’anno senza alcuna prospettiva di diminuzione, dal momento che con questi l’incontinenza non viene curata ma, semmai, arginata”.

Una patologia nascosta

Avere un sintomo sporadico di perdita di urina non significa essere necessariamente un paziente con incontinenza. Sottolinea Andrea Tubaro, professore ordinario di Urologia alla Sapienza di Roma “se è vero che parliamo di percentuali molto importanti, specialmente tra le donne, bisogna anche stare attenti a non sovrastimare il fenomeno.

Anche l’incontinenza non è scevra da quello che in inglese si chiama “health seeking behaviour” e cioè delle modalità che portano un paziente a cercare aiuto. Ci sono pazienti che rientrano tra gli “early adopters”, coloro i quali appena hanno un sintomo vanno dal medico e chi tra i “late adopters”, ossia coloro i quali ci vanno quando proprio non ne possono più. Ma un altro problema molto importante è che alcuni pazienti non sanno a chi rivolgersi, né quali siano le nuove terapie disponibili. Sono molte, quindi, le ragioni per cui le persone con incontinenza non vanno o tardano ad andare dal medico”.

Il fattore economico

“Prima di arrivare al trattamento con la tossina botulinica, già autorizzata in Italia per l’incontinenza urinaria, si assumono – aggiunge Tubaro – altre terapie farmacologiche che nel nostro Paese sono a carico del paziente. Costi che molti pazienti non si sentono di affrontare. Allo stato attuale è ancora poco conosciuto l’uso terapeutico della tossina botulinica per l’incontinenza, un trattamento gratuito per il paziente, perché a carico del Servizio sanitario nazionale”.

Tossina botulinica

L’infiltrazione vescicale con tossina botulinica è un’opzione sicura, efficace e già autorizzata in Italia per il trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza, da prendere in considerazione laddove il trattamento farmacologico orale fallisce.

Offre i vantaggi di un approccio mini‐invasivo, ripetibile, con un alto profilo di sicurezza. Il sistema sanitario nazionale in alcune regioni, tra le quali il Lazio, ha approvato un “pacchetto ambulatoriale complesso” specifico (PAC) cioè un sistema di accesso al trattamento con tossina botulinica in ambiente pubblico che consente un percorso rapido dalla diagnosi fino all’effettuazione della procedura. Questo consentirà in breve l’avvio negli ambulatori specialistici di giornate dedicate a questo trattamento, limitando così i tempi di attesa e consentendo un incremento del numero di prestazioni /anno.

Il trattamento si rivolge a persone con un problema d’incontinenza da urgenza spesso secondaria ad iperattività detrusoriale, contrazioni involontarie del muscolo vescicale (detrusore), che determina la necessità e l’urgenza di dover correre improvvisamente al bagno.

Consiste in alcune infiltrazioni nella parete vescicale, mediante cistoscopia, con dosaggi fissi di tossina botulinica di tipo A,.

La prestazione può essere erogata in sede ambulatoriale, in day hospital o talvolta con un ricovero a seconda dell’organizzazione della singola regione e/o delle condizioni di salute del paziente. È un trattamento mini‐invasivo, che può essere eseguito in tutti i centri di urologia uro-­ginecologia, e il paziente può tornare a casa dopo poche ore. È ben tollerato e ha dimostrato significativi benefici. La durata di azione è di circa 6 mesi per la vescica idiopatica e di 9/10 mesi per la neurologena, che necessita di dosaggi più elevati. Il trattamento, dunque, può essere eseguito con una frequenza di una o due volte l’anno, contribuendo, anche sotto questo profilo, a determinare miglioramenti sulla qualità di vita delle persone che ne soffrono.

La tossina botulinica, esercita la sua efficacia modulando il rilascio di diversi neurotrasmettitori che possono agire su percorsi efferenti (l’acetilcolina) ed afferenti (come CGRP, Sostanza P) determinando così rilassamento muscolare e riduzione dell’urgenza. Grazie al suo meccanismo d’azione, da oltre vent’anni la tossina botulinica è utilizzata come efficace strumento terapeutico per la cura di pazienti affetti da diversi disturbi neurologici caratterizzati da dolore severo, eccessiva ed irregolare contrazione muscolare o attività ghiandolare, a beneficio di persone affette da disturbi debilitanti quali, disordini del movimento, spasticità, iperidrosi, emicrania cronica ed incontinenza dimostrando miglioramenti non solo in termini clinici ma anche di qualità di vita e di relazioni.

Seppure è formalmente possibile accedere a questa terapia in regime di rimborsabilità da parte del SSN, nella pratica quotidiana i pazienti soffrono ancora di una non linearità del percorso diagnostico e terapeutico. Con il PAC si fornisce una guida per favorire tale percorso migliorando la qualità dei servizi e ottimizzando il supporto al paziente.